For to år siden døde en pasient ved Sonjatun Helsesenter etter å ha fått en overdose morfin. Den eldre mannenn skulle få 2,5 milligram morfin som smertelindring, men sprøyten inneholdt 100 milligram.
Pasient døde etter å ha fått 40 ganger for stor morfindose
Fylkesmannen åpnet tilsynssak mot sykepleieren som satte sprøyten, men også Nordreisa kommune ble gransket etter hendelsen.
Hendelsen skjedde på nattevakt, og sykepleieren som satte sprøyten har beskrevet en kaotisk arbeidssituasjon natta episoden fant sted. Kvinnen var ferdigutdannet året før episoden fant sted, og hadde derfor ikke lang erfaring.
Nordreisa kommune granskes etter at pasient døde av morfinoverdose
Bot på 100.000
Granskingen er avsluttet, og Nordreisa kommune er av Politimesteren i Troms siktet for overtredelse av flere punkter i helsepersonelloven.
I forelegget kommunen har mottatt heter det at de «unnlot å sørge for at håndteringen av narkotiske legemidler ved Sonjatun sykehjem var forsvarlig, idet virksomheten ikke hadde god nok opplæring i, kontroll med etterlevelsen av, og oppfølging av brudd på prosedyrene for tilberedning av legemidler, herunder kravet til dobbeltkontroll ved injeksjon».
For dette er kommunen idømt en bot på 100.000 kroner.
Rådmann Anne Marie Gaino sier til Framtid i Nord at de har vedtatt boten med bakgrunn i at de har måtte endret på rutinene.
– Vi har akseptert at vi ikke hadde ting på stell da det skjedde, og derfor konkludert med at vi vedtar boten, sier hun.
Nye rutiner
Rådmannen sier tilsynet avdekket en del punkter kommunen kunne forbedre.
– Dette har vi gjort, og vi har endret på rutinene, understreker hun.
Konkret handler dette mye om opplæring, og det er der fokuset har vært i stor grad.
– Vi har laget nye rutiner på opplæring av ansatte. Opplæringen skal også dokumenteres, sier hun.
– Vi har også gått gjennom dette med dobbeltkontroll. Der hadde vi allerede rutiner, men disse er gjennomgått på nytt.
Nye rutiner gjelder også for vaktskifte, og det er alltid den som går av vakt som skal fullføre medisineringen. Narkotikaregnskapet og måten man oppbevarer narkotika på er også endret etter tilsynet. Nå er større doser skilt i eget skap og tydelig merket.
Virksomhetsleder skal også ta jevnlige stikkprøver for å påse at alle rutinene blir fulgt, og medisinadministrasjon er blitt fast tema på sykepleiermøtene.
– God nok bemanning
Da hendelsen fant sted ble det stilt spørsmål om bemanningen ved sykehjemmene var god nok.
Rådmann Gaino understreker at dette skjedde før kommunen gikk inn for å nedbemanne i helsesektoren. Hun sier at også i dag skal bemanningen være god nok, og at pleiefaktoren, altså antall pasienter delt på antall ansatte, faktisk har gått opp.
– I ettertid har vi redusert sengeantallet, mens bemanningen er den samme, så sånn sett har pleiefaktoren gått opp.
– Tragisk sak
Ordfører Øyvind Evanger sier at kommunen tar boten de har fått til etterretning, og at det aldri var noe alternativ å ikke vedta den.
– Dette er en tragisk sak, som vi rett og slett bare må lære av, sier han.
Saken kommer opp som referatsak i neste ukes kommunestyre. Dette for å informere kommunestyrerepresentantene om at boten er kommet og at den er vedtatt.
Boten på 100.000 kroner kommer ikke til å gå utover andre tilbud, fastslår ordføreren.